În faza cronică a leucemiei cronice mieloide (LCM), obiectivele tratamentului sunt:
• Aducerea nivelului celulelor sanguine la normal.
• Reducerea sau eliminarea completă a celulelor LCM.
• Păstrarea unui nivel acceptabil al calității vieții.

Trei medicamente, mesilat de imatinib (Gleevec®), dasatinib (Sprycel®) și nilotinib (Tasigna®), au fost aprobate ca terapie inițială pentru LCM în fază cronică și toate reprezintă opțiuni rezonabile pentru pacienții diagnosticați.

Gleevec este cel mai vechi dintre cele trei tratamente aprobate de FDA pentru a ține sub control LCM. Gleevec este un tip de medicament numit inhibitor de tirozin-kinază (ITK) Bcr-Abl, care țintește și blochează tirozin-kinaza Bcr-Abl, proteina anormală care duce la LCM.
Gleevec, Tasigna și Sprycel reușesc să țină sub control LCM în cazul celor mai multe persoane, atât timp cât continuă să își administreze medicamentele conform prescripției. Pacienții care nu răspund la dozele obșnuite pot răspunde la o doză mai mare, dar acest lucru poate cauza efecte secundare.

Gleevec, Tasigna și Sprycel oferă pacienților cu LCM beneficii care nu le-au fost disponibile în trecut:
• Medicamentele sunt administrate pe cale orală și sunt ușor de înghițit;
• Efectele secundare sunt suportabile și sunt mai slabe comparativ cu cele ale terapiilor LCM anterioare;
• Afectează în mică măsură țesutul sănătos;
• Sunt bine tolerate de pacienții cu vârste înaintate;
• Au o rată de răspuns foarte mare.

Dacă terapia inițială nu dă rezultate

Medicul poate recomanda pacienților nou diagnosticați un alt ITK față de cel prescris inițial, dacă:
• Medicamentul nu poate ține sub control LCM (rezistență la medicament);
• Efectele secundare sunt puternice (intoleranță la medicament);
• Medicamentul nu mai are efect (pierderea răspunsului la tratament).

Dacă aveți intoleranță la Gleevec, medicul vă poate prescrie Sprycel, care s-ar putea să funcționeze mai bine. Sprycel blochează tirozin-kinaza Bcr-Abl, dar formează o legătură cu proteina anormală în alt mod față de celelalte ITK aprobate. Dacă vi s-a administrat Sprycel de la diagnosticare, și ați devenit intolerant sau rezistent la acest medicament, medicul vă poate prescrie Tasigna. Vi se mai poate prescrie și bosutinib (Bosulif®) sau ponatinib (Iculsig®), niște ITK care formează legături mai eficiente la tirozin-kinaza Bcr-Abl, ceea ce le face folositoare pacienților a căror boală este rezistentă la terapia cu Gleevec. Omacetaxina (Synribo®), un inhibitor de pompă de protoni, este alt medicament aprobat de FDA. Administrarea acestuia se face prin injecții intravenoase.

Alte terapii medicamentoase pentru LCM

Anterior aprobării medicamentelor Gleevec, Sprycel și Tasigna, erau folosite alte medicamente pentru tratamentul inițial al LCM, cum ar fi interferonul. Dacă nu puteți tolera sau aveți rezistență la un ITK, medicul vă poate recomanda unul dintre medicamentele de mai jos; este de menționat că efectele secundare pot fi severe:
• interferon alfa (Roferon®-A și Intron® A);
• interferon alfa pegilat;
• hidroxiuree (Hydrea®);
• citarabină (Cytosar-U®);
• busulfan (Myleran®);

Aceste medicamente, sau noi abordări de tratament, cum ar fi ponatinib (Iculsig®), sau opțiuni în cadrul studiilor clinice pot fi folosite pentru a trata pacienții cu LCM care prezintă o mutație specifică numită T315I. Această mutație la nivelul genei Bcr-Abl face ca actualii ITK să fie ineficienți.

Măsurarea răspunsului la tratament

Terapia cu ITK nu vindecă LCM în fază cronică, ci o aduce într-o remisie stabilă (nu există semne sau simptome ale bolii). Majoritatea pacienților tratați pentru LCM își pot continua activitățile de zi cu zi. În general, tratamentul aduce numărul de celule sanguine la un nivel normal și splina la dimensiunea normală. Cercetările au arătat că pacienții tratați cu Gleevec din 2001, de când acest medicament a fost disponibil pe piață, au reușit să mențină sub control faza cronică a LCM.
Pe perioada tratamentului, care poate fi nedeterminată, medicul va continua să verifice cu atenție orice semne care ar putea indica revenirea LCM (recurența). Este necesar să mergeți regulat la controale medicale și să vi se facă analize de sânge. Din când în când, este nevoie să vi se facă un test la nivelul măduvei osoase.

Tratamentul persoanelor în vârstă

Prima opțiune de tratament în cazul persoanelor în vârstă cu leucemie cronică mieloidă (LCM) este îngrijirea standard pentru toți pacienții LCM: terapie țintită cu Gleevec, Tasigna sau Sprycel. Datorită faptului că efectele secundare sunt blânde, aceste medicamente sunt de obicei bine tolerate de adulții în vârstă. Totuși, dacă aceștia nu răspund bine la terapia medicamentoasă, medicul poate recomanda un transplant de celule stem.

Tratamentul pentru faza accelerată și pentru faza blastică

Obiectivul în tratarea leucemiei cronice mieloide (LCM) în fază accelerată și blastică este de a elimina toate celulele cu oncogene Bcr-Abl și de a obține remisia. Dacă nu pot fi distruse toate oncogenele, obiectivul este de a aduce boala în faza cronică.
Inhibitorul de tirozin-kinază (ITK) Gleevec® este aprobat de FDA pentru adulții cu LCM cu Ph pozitiv în faza blastică, faza accelerată sau faza cronică, după ce terapia cu interferon alfa s-a dovedit a fi ineficientă. Alte opțiuni medicamentoase includ Sprycel®, Tasigna®, Bosulif® și Synribo®.
Un alt posibil tratament este participarea la un studiu clinic.

Câteva medicamente care pot fi combinate cu ITK sunt:
• interferon;
• busulfan (Myleran®);
• citarabină (Cytosar-U®);
• hidroxiuree (Hydrea®);

Anumite persoane cu LCM au un nivel foarte scăzut de globule albe la momentul diagnosticului. Acest lucru poate reduce fluxul către creier, plămâni și alte părți ale organismului și poate afecta vasele de sânge mici. Hydrea poate fi utilizată pentru a micșora numărul globulelor albe. După scăderea nivelului de globule albe, se poate începe terapia cu medicamente administrate pe cale orală, cum ar fi Gleevec.

Leucafereza

Pacienților cu un număr periculos de mare de globule albe li se pot îndepărta o parte din globulele albe printr-o procedură numită leucafereză. Un aparat asemănător celui de dializă îndepărtează globulele albe din sânge. Odată ce nivelul globulelor albe a scăzut, se poate începe terapia cu medicamente administrate pe cale orală.
Leucafereza poate fi o opțiune bună pentru femeile diagnosticate cu LCM în primele luni de sarcină, când terapia medicamentoasă poate fi dăunătoare pentru făt.

Transplantul de celule stem

Pentru anumiți pacienți care nu răspund la alte tratamente, transplantul de celule stem poate fi o opțiune bună.
În ciuda bunelor performanțe ale medicamentului Gleevec® și a altor medicamente asemănătoare, anumiți pacienți cu leucemie cronică mieloidă (LCM) răspund slab la terapie. Dacă intrați în această categorie, medicul vă poate recomanda transplantul cu celule stem.
Transplantul alogen cu celule stem este cel mai bine documentat tratament curativ pentru LCM în acest moment. Totuși, din cauza riscului ridicat, uneori letal, asociat cu transplantul de celule stem, medicii îl folosesc rar ca tratament inițial.

Decizia de a suferi transplantul de celule stem a devenit mai complicată odată cu apariția inhibitorilor de tirozin-kinază (ITK) pentru tratarea LCM. Este important să comparați, împreună cu medicul dumneavoastră, riscurile și beneficile transplantului de celule stem, atunci când analizați opțiunile de tratament.
Tratamentul are cele mai mari șanse de reușită în cazul pacienților tineri.
Deși nu este singurul tip de transplant de celule stem, transplantul alogen este cel mai frecvent și este folosit aproape exclusiv în tratarea LCM.

Transplantul alogen de celule stem

Transplantul alogen de celule stem implică transferarea celulelor stem de la o persoană normală (donator) pacientului. Procedura este efectuată după chimioterapie de mare intensitate, ce constă în administrarea de medicamente puternice, care trebuie să fie suficient de toxice pentru a distruge celulele leucemice. Din păcate, medicamentele afectează și celulele stem normale din măduva osoasă.
Principalele motive pentru efectuarea transplantului alogen de celule stem sunt:
• pentru a începe un nou stoc de globule roșii, globule albe și trombocite cu ajutorul celulelor stem transplantate de la donator;
• pentru a administra doze puternice de chimioterapie pentru a distruge celulele LCM;
Decizia de a suferi un transplant de celule stem depinde de:
• disponibilitatea unui donator compatibil;
• răspunsul la terapia medicamentoasă, administrată pe cale orală;
• conștientizarea riscurilor și beneficiilor transplantului;

Sindromul grefă contra gazdă

Un risc grav al transplantului alogen de celule stem este sindromul grefă contra gazdă (GCG), care apare în cazul în care celulele imune ale donatorului atacă țesutul normal al pacientului. Efectele pot varia de la minore la letale.
Deși nu există o restricție de vârstă în ceea ce privește transplantul de celule stem, adulții în vârstă sunt mai predispuși la a dezvolta GCG și este mai probabil să aibă condiții medicale preexistente care ar putea complica procedura.

Transplantul alogen de celule stem de intensitate redusă

Dacă nu puteți tolera chimioterapia de înaltă intensitate cu transplantul alogen, este posibil să fiți eligibil pentru transplantul cu celule stem de intensitate redusă (numit uneori transplant nonmieloablativ). Acest tip de transplant este o versiune modificată a transplantului alogen, eficientă pentru mulți pacienți cu LCM.
Pregătirea pentru transplant constă în administrarea unui transplant condiționat de intensitate redusă, asemănător cu un transplant alogen standard. Chimioterapia distruge majoritatea celulelor canceroase cu un singur transplant standard. Condiționarea de intensitate redusă nu distruge multe celule canceroase, ci se bazează pe celulele imune ale donatorului să lupte împotriva bolii. Acest atac poartă denumirea de efectul grefă versus tumoare (GVT).

Infuzie de limfocite de donator

Dintre pacienții care sunt supuși transplantului alogen, peste 70% se vindecă. Însă, în cazul pacienților cu recidivă, infuzia de limfocite de donator poate induce o reacție imună împotriva celulelor canceroase. În timpul acestei proceduri, medicii transferă limfocite (un tip de globule albe) din sângele donatorului de celule stem către pacient. Obiectivul este de a distruge orice celule canceroase rămase pentru a obține efectul GVT.

Transplantul de celule stem în cazul persoanelor în vârstă

Dacă sunteți o persoană în vârstă care a răspuns slab la Gleevec și alte terapii medicamentoase, medicul vă poate sugera un transplant alogen de celule stem. În cazul unei boli avansate sau refractare (a unui răspuns slab la tratament), transplantul alogen de celule stem standard (sau transplantul alogen de celule stem de intensitate redusă) poate fi recomandat pacienților care au un donator compatibil înrudit sau un donator compatibil neînrudit, daca nici un donator înrudit nu este disponibil.
Un transplant alogen de celule stem de intensitate redusă poate fi o alternativă mai sigură pentru dumneavoastră, în special dacă aveți alte probleme de sănătate, numite comorbidități, cum ar fi boli de inimă, de rinichi, de plămâni sau dacă aveți o stare de sănătate generală slabă. Numit și transplant nonmieloablativ, această procedură este o versiune modificată a transplantului alogen. Terapia condiționată este mai puțin intensă. Deși nu distruge toate celulele canceroase, se bazează pe celulele imune ale donatorului să lupte împotriva bolii.

Boala refractară și recidiva

Unii pacienți rămân cu celule leucemice în măduva osoasă după tratamentul pentru leucemia cronică mieloidă (LCM) cu inhibitorii de tirozin-kinază (ITK) Gleevec®, Tasigna® sau Sprycel®. Acest fenomen poartă denumirea de leucemie refractară sau rezistență la medicament. Alți pacienți cărora li se administrează ITK se pot afla în situația în care medicamentul nu mai funcționează, ceea ce poartă denumirea de pierderea răspunsului. Dacă boala pacientului revine, acest lucru se numește recidivă.
Cele de mai jos sunt tratamente pentru pacienții cu LCM refractară sau recurentă. Pentru mai multe informații, selectați fiecare denumire de medicament.
• Bosutinib (Bosulif®);
• Omacetaxină mepesuccinat (SynriboTM);
• Ponatinib (Iclusig®);

Dacă LCM nu răspunde eficient la terapia medicamentoasă, medicul vă poate recomanda alte opțiuni, cum ar fi participarea la studii clinice sau transplantul alogen de celule stem. Alte opțiuni de tratament ar fi un al doilea transplant alogen sau o infuzie de limfocite de donator.

Măsurarea răspunsului la tratament

Măsurarea răspunsului la tratamentul LCM este esențială în ținerea sub control a bolii. Medicul trebuie să monitorizeze răspunsul la terapia medicamentoasă pentru leucemia cronică mieloidă (LCM) prin intermediul analizelor de sânge și a testelor la nivelul măduvei osoase. Aceasta este o parte de importanță critică a tratamentului persoanelor cu LCM.

Rezultatele testelor îl vor ajuta pe medic să decidă dacă:
• Va mări doza în încercarea de a obține un răspuns mai bun;
• Va micșora doza sau va întrerupe temporar administrarea medicamentului din cauza efectelor secundare;
• Va trece la alt medicament sau la altă combinație de medicamente pentru a ține mai bine sub control LCM;
• Va trece la alt medicament sau la altă combinație de medicamente pentru a gestiona efectele secundare.

Medicul măsoară răspunsurile folosind un ghid general de răspuns la tratament în primul an de terapie medicamentoasă pentru LCM. Medicul măsoară regulat numărul de globule roșii, globule albe și trombocite din sânge. Medicul compară aceste rezultate cu cele de la începutul tratamentului.
Medicul vă va examina periodic măduva osoasă. Planificarea analizelor măduvei osoase poate fi asemănătoare acesteia:
• în luna a șasea și în luna a douăsprezecea în primul an de la diagnosticare;
• dată sau de două ori pe an în cel de-al doilea an după diagnosticare;
• rar, după ce a fost obțiunut un răspuns citogenic.
Un test la nivelul măduvei osoase este recomandat oricând rezultatele analizelor de sânge și indică o modificare în ceea ce privește răspunsul la terapia medicamentoasă administrată pe cale orală.

Tipuri de răspuns
Medicul verifică progresul urmărind răspunsul din următoarele domenii:
• hematologic;
• citogenetic
• molecular;

Răspunsul hematologic. Medicul verifică numărul de celule sanguine rezultate în urma analizelor de sânge pentru a măsura numărul de globule albe, globule roșii și trombocite și nivelul hemoglobinei (o proteină din globulele roșii care transportă oxigen) și hematocritelor (volumul de globule roșii raportat la volumul de sânge). Un răspuns hematologic complet înseamnă că celulele LCM imature nu sunt detectate în sânge, numărul globulelor albe nu mai este ridicat, nivelul trombocitelor se încadrează în valori normale sau aproape normale (nu mai este ridicat) și inflamarea splinei a cedat. Per total, numărul de celule LCM scade la o zecime din nivelul de la începutul tratamentului.

Răspuns citogenic. Veți fi supus unui test de măduvă osoasă pentru a vi se preleva celulele care trebuie examinate. Un test de hibridizare flurescentă in situ (FISH) măsoară numărul de celule care prezintă cromozomul Philadelphia (ph) și oncogenele Bcr-Abl. Un răspuns citogenic complet înseamnă că nu mai există celule LCM (celule cu cromozomul Philadelphia și gena canceroasă Bcr-Abl) în sânge sau măduva osoasă detectate de testul FISH. Numărul de celule LCM este estimat la mai putin de o sutime din nivelul de la începutul tratamentului.

Răspunsul molecular. Celulele din sânge și măduva osoasă sunt analizate cu ajutorul testului de reacție de polimerizare în lanț (PCR), pentru a se afla numărul de celule cu oncogene Bcr-Abl. Medicul va căuta unul dintre cele trei răspunsuri:
• Un răspuns molecular parțial presupune scăderea numărului de celule cu oncogene Bcr-Abl.
• Un răspuns molecular major înseamnă că testul PCR cantitativ a arătat o scădere de “3-log” sau mai mare a genei Bcr-Abl din ARN sau din ADN din sânge sau măduva osoasă. O scădere de 3-log este echivalentul a 1/1.000 sau a unei reduceri de 1.000 a nivelului de la începutul tratamentului.
• Un răspuns molecular complet înseamnă că testul PCR cantitativ nu a arătat nici o urmă a genei Bcr-Abl în sânge sau în măduva osoasă. Este considerată a fi o reducere de 1/10.000 sau mai puțin a celulelor leucemice față de începutul tratamentului. Celulele LCM rămase, care nu au fost detectate de testul PCR poartă denumirea de boală reziduală minimă. Asigurați-vă ca medicul apelează la același laborator pentru fiecare testare PCR, deoarece rezultatele pot varia de la laborator la laborator.

Răspunsul dorit

Persoanele cu LCM răspund la tratament în moduri diferite. Răspunsurile reprezintă un ghid pentru terapiile medicamentoase pentru LCM. Rezultatele din momentul diagnosticului pot influența răspunsul la tratament. Însă, în general, medicul se va ghida în funcție de intervalele de timp de mai jos în ceea ce privește obținerea răspunsului dorit:
După 3-6 luni de terapie: Un răspuns hematologic complet și o îmbunătățire citogenetică;
După 6-12 luni de terapie: Un răspuns citogenetic parțial ce constă în reducerea cu două treimi a numărului de cromozomi Ph din măduva osoasă;
După 12-18 luni de terapie: Un răspuns citogenetic complet și un răspuns molecular parțial.

Detecția mutațiilor

Pacienții ar trebui să discute cu medicul despre efectuarea unui test de detecție a mutațiilor dacă există:
• Lipsa unui progres notabil a tratamentului;
• Lipsa răspunsului hematologic sau citogenetic, în ciuda administrării unei doze corespunzătoare de Gleevec (cel puțin 300 mg);
• Confirmarea creșterii inexplicabile a nivelului cantitativ PCR cu un factor de 5 până la 10;
• Îndoieli cu privire la eficiența medicamentelor.

Testul de detecție a mutațiilor nu este necesar în cazul pacienților care schimbă medicația ca rezultat al efectelor secundare.
Pacienții ar trebui sa ia în considerare consultarea unui specialist LCM din când în când, pentru a se asigura că fac progrese. Pacienții pot merge la o consultație pe cont propriu sau pot solicita medicului să se consulte cu un specialist LCM. Pacienții care au o asigurare medicală de tipul HMO au mai multe restricții cu privire la posibilitatea de a obține consultații din partea centrelor medicale academice. Discutați cu casa de asigurări pentru a ști ce cheltuieli sunt acoperite de planul dumneavoastră de sănătate.